RAPORT FINAL privind ACCIDENTUL AVIATIC din Apuseni: CONSTATARI, CAUZE si RECOMANDARI ale Comisiei de Investigatii

AERONAVA care s-a PRABUSIT in data de 20 ianuarie 2014 in MUNTII APUSENI era pilotata de RAZVAN PETRESCU, dar pilotul ADRIAN IOVAN era comandant, iar acesta a luat mai multe DECIZII ERONATE, intre care continuarea zborului in conditii care au favorizat GIVRAJUL SEVER.

Concluziile au fost prezentate, luni, intr-o conferinta de presa, de catre reprezentantii Centrului de Investigatii pentru Siguranta Aviatiei Civile (CIAS), care au finalizat ancheta in acest caz. Eugen Suciu, membru al comisiei de investigatie in cadul CIAS, a spus ca aeronava era pilotata de catre Razvan Petrescu, dar comandant era Adrian Iovan, iar acesta avea puterea de decizie.

”Pe noi nu ne intereseaza daca cineva a gresit, pentru ca noi nu cautam vinovati. Pentru noi, foarte important este ca recomandarile de siguranta sa isi atinga scopul si pe viitor sa prevenim un asemenea accident. Dar inclusiv in manualul operational al operatorului este specificat foarte clar cine are puterea de decizie, inclusiv asupra unei asemenea hotarari, si anume comandantul de echipaj si acest lucru este normal. Deci nu are nicio legatura cine este comandant de echipaj cu cine piloteaza. Comandantul de echipaj era domnul Iovan”, a spus Suciu.

Potrivit membrilor comisiei de ancheta, Adrian Iovan nu avea experienta de a pilota un astfel de aparat de zbor, mai putin performant, si a luat mai multe decizii eronate. ”Prima dintre ele a fost evaluarea eronata a factorilor de risc specifici desfasurarii acestui zbor, datorata intreruperii mari de la zbor si lipsei de experienta a echipajului pe acest tip de aeronava”, a spus Suciu. El a precizat ca Iovan avea peste 14.000 de ore de zbor pe aeronave performante, zboruri facute in conditii fara vizibilitate si percepea altfel pericolul.

CITESTE SI: ACCIDENT AVIATIC APUSENI: COPILOTUL RAZVAN PETRESCU: I-AM SUGERAT LUI IOVAN ABANDONAREA MISIUNII!

”Aici este problema si noi am ajuns la concluzia ca evaluarea eronata a fatorilor de risc este datorata lipsei de experienta, dar si de antrenament pe aceasta aeronava. Nu ne referim la stiluri de pilotaj sau la modul in care sunt actionate comenzile de zbor, ci strict la evaluarea fatorilor de risc in cadrul acestui zbor – faptul ca dupa 11 luni s-au urcat intr-o aeronava pe care nu au mai vazut-o de 11 luni, au plecat intr-o misiune comerciala cu pasageri la bord, dar, repet, si retineti, perfect legal”, a mai spus Suciu.

Conform acestuia, o alta decizie eronata a comandantului a fost de a continua zborul ”in conditii meteorologice care au favorizat givrajul sever al carburatoarelor”. Luni, la aproape doi ani de la tragedia aviatica din Muntii Apuseni, reprezentantii Centrului de Investigatii pentru Siguranta Aviatiei Civile (CIAS) au anuntat concluziile anchetei tehnice facute in acest caz. Raportul are 158 de pagini si a fost intocmit impreuna cu specialisti din Marea Britanie – stat de fabricatie a aeronavei si SUA, unde au fost fabricate motoarele. Principala concluzie a specialistilor care au intocmit acest raport este ca motoarele aeronavei s-au oprit din cauza givrajului sever.

”Pe parcursul acestui zbor, aeronava s-a confruntat cu un givraj nu la nivelul structurii, ci la nivelul carburatoarelor motoarelor, ceea ce nu a permis aeronavei sa atinga altitudinea de 11.000 de picioare (…) Din cauza givrajului, deasupra plafonului de nori s-a produs blocarea motoarelor”, a aratat Suciu. ”Problemele de givraj sunt motivul pentru care aeronava nu a urcat la nivelul de altitudine dorit. Este de remarct ca pe radarul de control al controlorilor de trafic s-a declansat alarma, ceea ce insemna ca aeronva opera sub altitudinea minima de siguranta in zona. Controlorul i-a cerut inca o data pilotului sa creasca altitudinea de zbor a aeronavei”, a mai aratat Suciu.

El a mai spus ca, ulterior, Adrian Iovan a comunicat controlorilor de trafic ca va cobori sub altitudinea de 2.400 de metri, ceea ce inseamna ca acesta iesea din raza radarului, moment in care echipajul avea intreaga responsabilitate. In accidentul aviatic produs in 20 ianuarie 2014 in Muntii Apuseni au murit pilotul Adrian Iovan si studenta Aurelia Ion. Totodata, au fost raniti copilotul Razvan Petrescu si medicii Radu Zamfir de la Spitalul Fundeni, Valentin Calu de la Spitalul Elias, Catalin Pivniceru de la Spitalul “Sfanta Maria” si Sorin Ianceu de la Spitalul Municipal din Beius, judetul Bihor.

Echipa medicala din avion mergea de la Bucuresti la Oradea, unde urma sa preleveze ficatul de la un donator de peste 60 de ani care suferise un accident vascular cerebral. Epava avionului si victimele au fost gasite de trei localnici, dupa cautari care au durat aproximativ cinci ore si la care au participat pompieri salvatori, jandarmi montani, politisti, salvamontisti, angajati ai Parcului National Muntii Apuseni si localnici.

Raportul Centrului de Investigatii si Analiza pentru Siguranta Aviatiei Civile este asteptat la dosarul anchetei derulate in acest caz de Parchetul instantei supreme. In acest dosar, procurorii au decis inceperea urmaririi penale pentru ucidere din culpa, vatamare corporala din culpa si neglijenta in serviciu, dar si pentru neluare si nerespectare a masurilor legale de securitate si sanatate in munca si incalcarea de catre personalul aeronautic civil a indatoririlor de serviciu.

La inceputul acestui an, Parchetul ICCJ anunta ca in acest caz au fost audiate peste 200 de persoane, pe parcursul a 2.354 ore de ancheta si s-au solicitat relatii de la peste 40 de institutii ale statului. Martorii audiati au fost din cadrul Ministerului Transporturilor, Ministerului Afacerilor Interne, Serviciului de Telecomunicatii Speciale (STS), Ministerului Apararii Nationale, Ministerului Sanatatii, Administratiei Romane a Serviciilor de Trafic Aerian (ROMATSA), spitalelor judetene Alba, Cluj si Oradea, Spitalului Municipal Beius, Institutului Clinic Fundeni, Spitalului Clinic “Sf. Maria” Bucuresti, Agentiei Nationale de Transplant, Scolii Superioare de Aviatie Civila, ocoalelor silvice Horea, Gilau., Asociatiei Salvatorilor Montani Bihor, serviciilor publice judetene Salvamont Alba si Cluj. De asemenea, printre martori au fost si locuitori ai comunelor Horea, Albac, Poiana Horea si Belis, care au intervenit in sprijinul echipelor de cautare si salvare a supravietuitorilor accidentului aviatic.

In acelasi timp, s-au solicitat relatii de la peste 40 de institutii ale statului.

La solicitarea Sectiei Parchetelor militare, Comisia Superioara Medico-Legala din cadrul INML a transmis procurorilor militari raportul de expertiza medico-legala privind-o pe victima Aurelia Ion.

In incheiere va prezentam, in varianta integrala, CONSTATARILE, CAUZELE si RECOMANDARILE din RAPORTUL FINAL al COMISIEI de INVESTIGATII din cazul ACCIDENTULUI AVIATIC din MUNTII APUSENI:  

Comisia de investigatii privind siguranta pe parcursul desfasurarii acestei investigatii a constatat urmatoarele:

– pentru executarea misiunii, datorita numarului de pasageri, conform contractului, s-a desemnat aeronava BN-2A 27, inmatriculata YR-BNP;

– in perioada februarie – decembrie 2013 aeronava a fost imobilizata pentru executarea unor lucrari de intretinere planificate;

– documentele de intretinere ale aeronavei indica faptul ca aceasta a fost intretinuta in conformitate cu legislatia in vigoare si procedurile aprobate;

– ultimul zbor efectuat de echipaj cu aceasta aeronava din clasa MEP a fost in data de 06.02.2013, cu o durata de 2 ore 12 min;

– pe aceasta aeronava comandantul avea o experienta de zbor de 42 ore 17 min, iar copilotul o experienta de 21 ore 35 min;

– echipajul era apt de zbor, avand licentele si certificatele medicale in termen de valabilitate;

– pentru executarea zborului a fost completat, depus si aprobat un plan de zbor IFR;

– pregatirea misiunii a fost facuta superficial, dosarul de misiune fiind incomplet;

– fisa de masa si centraj arata ca atat la decolare cat si la aterizare, atat masa cat si centrajul erau in afara limitelor prescrise de producator;

– conform informatiilor meteo avute la dispozitie de comandantul de echipaj, izoterma de zero grade era situata la 6200 ft;

– la imbarcarea pasagerilor nu a fost efectuata instruirea pasagerilor privind siguranta (pasanger safety briefieng);

– la imbarcare, comandandantul a ocupat postul de pilotaj dreapta, iar copilotul postul de pilotaj stanga;

– postul principal de pilotaj, locul care ar trebui sa fie de regula ocupat de comandantul de echipaj, nu este definit nici in manualul operational al operatorului, dar nici in manualul de zbor al aeronavei;

– pe toata durata executarii misiunii copilotul a avut rolul de pilot care detine controlul comenzilor de zbor (pilot flying);

– la imbarcare, pasagerilor nu li s-a indicat ce locuri sa ocupe in aeronava;

– pe toata durata executarii zborului, persoanele aflate la bordul aeronavei nu au avut cuplate centurile de siguranta, exceptie facand un pasager care inainte de impact si-a cuplat din proprie initiativa centura;

– echipajul a utilizat ca mijloc principal de navigatie aeriana un aparat GPS portabil, montat provizoriu pe mansa din dreapta, acesta nefacand parte din dotarea standard a aeronavei;

– mijloacele de navigatie din dotarea standard a aeronavei nu au fost utilizate;

– aeronava nu a atins nivelul de zbor inscris in planul de zbor FL 120;

– chiar daca a obtinut aprobare de la organul de trafic aerian pentru un nivel imediat inferior si anume FL 110, nu a fost atins nici acesta;

– pe timpul traversarii Carpatilor Meridionali, echipajul aeronavei s-a confruntat cu probleme de givraj al motoarelor;

– pe timpul traversarii Carpatilor Meridionali, nivelul de zbor atins al aeronavei a fost la limita si sub limita AMA;

– din momentul calarii altimetrelor pe presiunea standard de 1013 mbar aceasta valoare nu a mai fost modificata;

– dupa trecerea Carpatilor Meridionali, la decizia comandantului, aeronava a coborat la nivel de zbor 80 continuandu-si misiunea in spatiul aerian de clasa G;

– la iesirea din CTR Sibiu aeronava zbura la nivel 80, la limita AMA, in spatiul aerian de clasa G;

– aeronava nu a putut contacta operatorul FIC Bucuresti, pe niciuna din cele doua frecvente 136,225 MHz si 136,575 MHz;

– banda de frecvente a statiilor radio montate la bordul aeronavei era intre 118 – 135,975 MHz;

– frecventa 129,4 MHz alocata FIC Bucuresti pentru toata tara nu asigura acoperire radio in acea zona, 136,225 MHz si 136,575 MHz erau in teste operationale;

– legatura radio pentru informare a fost asigurata de organul de trafic al spatiului aerian de clasa C;

– in partea finala a zborului aeronava nu a mai avut o legatura radio stabila cu organul de trafic;

– la scurt timp dupa iesirea din CTR Sibiu, aeronava s-a confruntat din nou cu fenomenul de givraj al motoarelor;

– pentru evitarea atingerii unor parametrii critici de zbor aeronava a fost obligata sa adopte un profil de zbor continuu descendent;

– aeronava zbura dupa reguli IFR in spatiul de clasa G, sub limita AMA;

– o data cu aparitia givrajului si imprimarea unui zbor in coborare, aeronava si-a continuat evolutia in plafonul de nori pe care-l survola;

– pe timpul zborului in plafon aeronava s-a confruntat cu givrajul sever al motoarelor care a dus pana la oprirea necomandata a acestora;

– pornirea si oprirea motoarelor a fost necomandata, dar fenomenul nu s-a manifestat simultan la ambele motoare;

– pe timpul zborului in plafon, aeronava s-a confruntat cu aparitia givrajului la nivelul structurii, parbrizelor si elicelor;

– pe fondul givrajului sever al motoarelor si a depunerii de gheata pe structura aeronavei, pierderea de inaltime a acesteia s-a accentuat;

– pe partea finala a traiectoriei motoarele s-au oprit necomandat si concomitent, din cauza givrajului, aeronava intrand intr-un zbor planat descendent;

– echipajul a fost surprins de aparitia brazilor, reactia fiind de cabrare a aeronavei cu scopul de a atenua impactul cu acestia;

– distanta parcursa de la primul impact cu brazii pana la contactul cu solul a fost de aproximativ 110 metri;

– in timpul parcurgerii acestei distante, planurile aeronavei au suferit deformari si sectionari partiale;

– inainte de contactul cu solul aeronava s-a rotit spre dreapta cu aproximativ 90 de grade fata de directia de deplasare din cauza contactului dur cu un trunchi de brad;

– aeronava s-a prabusit intr-o zona montana, izolata, impadurita cu brazi;

– in urma socului la impact, sistemul ELT a intrat in functiune, acesta a emis pe frecventele de urgenta 121,5 MHz, 243 MHz si 406,025 MHz;

– antena de emisie pe frecventa de 406,025 MHz s-a rupt pe timpul impactului structurii aeronavei cu crengile brazilor;

– aeronavele care au survolat zona, au receptionat doar semnalul de urgenta emis pe frecventa 121,5 MHz;

– sistemul COSPAT-SARSAT nu a fost activat din lipsa receptionarii datelor pe care ar fi trebuit sa le primeasca daca nu s-ar fi rupt antena de emisie date pe frecventa 406,025 MHz;

– la impact aeronava nu a luat foc;

– la impact copilotul a fost aruncat din aeronava, comandantul de echipaj a fost prins in structura deformata a cabinei si unul dintre pasagerii aflati pe randul cinci de scaune a fost proiectat peste randul patru oprindu-se in spatarul scaunului din randul al doilea;

– comandantul de echipaj si pasagerul care a fost proiectat de pe locul ocupat au decedat;

– pasagerul de pe randul cinci care si-a cuplat centura de siguranta nu a suferit vatamari corporale;

– trei pasageri si copilotul au suferit vatamari corporale care au necesitat zile de spitalizare;

– accidentul a fost anuntat de catre pasagerul valid;

– operatiunea de cautare si salvare de la momentul anuntarii accidentului, a durat aproximativ 5 ore;

– pe parcursul acestui zbor controlorii de trafic din APP si ACC BUCURESTI, care asigurau furnizarea serviciului de supraveghere radar in spatiul aerian de clasa A si C s-au confruntat cu o situatie ambigua;

– in clasa MEP nu exista tipuri de aeronava;

– prin mentinerea antrenamentului pe una dintre aeronavele din clasa MEP, se considera ca pilotul nu are intrerupere de la zbor pe nici una din aeronavele pe care le exploateaza in aceasta clasa;

– in manualul operational editat de operator si aprobat de AACR, nu au fost identificate atributiile pentru fiecare membru al echipajului (comandant de echipaj, copilot);

– nu a fost identificata existenta unui manual national de cautare si salvare;

– operatorul nu a raportat accidentul catre CIAS conform RACR-REAC.300 Raportarea obligatorie a accidentelor si incidentelor grave de aviatie civila.

CITESTE SI: TRAGEDIA DIN APUSENI: CIAS A PREZENTAT RAPORTUL FINAL: AERONAVA S-A CONFRUNTAT CU UN GIVRAJ SEVER LA NIVELUL CARBURATOARELOR. UPDATE

CAUZELE PRODUCERII ACCIDENTULUI din MUNTII APUSENI:

CAUZA DETERMINANTA

– Cauza producerii accidentului consta in oprirea motoarelor ca urmare a givrajului sever al carburatoarelor;

CAUZE FAVORIZANTE

– evaluarea eronata a factorilor de risc specifici desfasurarii acestui zbor datorata intreruperii mari de la zbor si lipsei de experienta a echipajului pe aeronava BN-2A-27, inclusa in clasa MEP;

– decizia eronata a comandantului aeronavei de a continua misiunea de zbor in conditii meteorologice care au favorizat givrajul sever al carburatoarelor;

– decizia eronata a comandantului aeronavei de a zbura o lunga perioada de timp in conditii de givraj ;

– deciza eronata a comandantului de a continua misiunea sub AMA, in conditii de zbor IMC dupa reguli de zbor IFR;

– decizia eronata a comandantului aeronavei de a decola cu masa peste limita maxima admisa si pozitia centrului de greutate in afara limitelor calculate si impuse de producator;

RECOMANDARI

Comisia de investigatie face urmatoarele recomandari:

1. EASA ar trebui sa ia in considerare stabilirea unor cerinte pentru furnizorii serviciilor de trafic aerian privind modul de gestionare a unor situatii neintentionate, cum ar fi posibile cazuri de nerespectare a rutelor prevazute in planul de zbor, a nivelelor minime de zbor, a cerintelor minimale de navigatie, s.a.m.d., determinate de probleme precum conditiile meteo, tehnice, performantele aeronavei si/sau alti factori prin care controlorii de trafic aerian vor solicita respectivelor echipaje confirmarea privind regulile de zbor urmate;

2. EASA ar trebui sa ia in considerare necesitatea completarii:

– Regulamentului (UE) NR. 965/2012 al Comisiei din 5 octombrie 2012 de stabilire a cerintelor tehnice si a procedurilor administrative referitoare la operatiunile aeriene in temeiul Regulamentului (CE) nr. 216/2008 al Parlamentului European si al Consiliului, cu un articol care sa prevada referiri clare pentru clasa MEP care sa contina si restrictii privind zborul pe o aeronava din clasa MEP in functie de intreruperea de la zbor, iar aceste restrictii sa fie general valabile indiferent daca se are in vedere tipuri, variante sau aeronave,

si/sau

– a prevederilor Regulamentului (UE) nr. 1178/2011 al comisiei din 3 noiembrie 2011 de stabilire a cerintelor tehnice si a procedurilor administrative referitoare la personalul navigant din aviatia civila in temeiul Regulamentului (CE) nr. 216/2008 al Parlamentului European si al Consiliului privind licentierea pilotilor in clasa MEP, in partea referitoare la valabilitatea licentei, prin introducerea unor cerinte suplimentare privind valabilitatea acesteia pentru situatia in care un pilot acumuleaza o intrerupere la zbor mai mare de trei luni pe una dintre aeronavele din clasa.

…astfel incat, pe viitor sa fie evitata situatia in care dupa acumularea unei intreruperi mari de la zbor pe o aeronava din clasa sa se poata executa direct un zbor comercial fara reluarea antrenamentului in prealabil pe acea aeronava.

3. Ministerul Transporturilor ar trebui sa initieze discutii cu celelalte ministere care contribuie la misiunile de cautare si salvare pentru constituirea comitetului de coordonare interministerial al misiunilor de cautare si salvare cu scopul indeplinirii tuturor sarcinilor prevazute pentru un asemenea organ de conducere in manualul ghid IAMSAR (International Aeronautical and Maritime Search and Rescue).

4. AACR, in cooperare cu ROMATSA, ar trebui sa elaboreze o procedura care sa stabileasca cand si in ce mod operatorii aerieni si persoanele fizice detinatoare de aeronave vor fi informate despre posibilitatea intrarii in vigoare a unor noi frecvente radio si zonele deservite de acestea. Informarea va fi emisa intr-o perioada rezonabila de timp astfel incat sa se ofere operatorilor timpul necesar pentru eventualele modificari ale statiilor radio de la bordul aeronavelor.

5. AACR, avand in vedere rolul sau in supravegherea implementarii sistemului de management al sigurantei (SMS) de catre toti operatorii aerieni, ar trebui sa studieze oportunitatea completarii Manualului Operational al operatorilor aerieni care detin aeronave facand parte din clasa MEP cu cerinte suplimentare pentru situatia in care un pilot acumuleaza o intrerupere la zbor mai mare de trei luni pe una dintre aeronavele din clasa MEP.

6. AACR ar trebui sa impuna tuturor operatorilor care detin in operare aeronave Britten – Norman (BN-2) sa defineasca in Manualul Operational postul principal de pilotaj al aeronavei (locul care trebuie sa fie de regula ocupat de pilotul comandant).

7. AACR ar trebui sa includa in procedura interna PI-OP-AOC 5.4. Proceduri de acceptare/retragere a acceptabilitatii a detinatorilor de posturi manageriale obligatorii, obligativitatea evaluarii persoanei nominalizate pe postul managerial obligatoriu, de catre comisia de evaluare AACR, iar in cadrul acestei evaluari sa se verifice ca punct distinct cunoasterea cerintelor de raportare obligatorie a evenimentelor de aviatie civila.

8. AACR ar trebui sa includa in programul de audit al tuturor agentilor economici, verificarea modului in care este implementat RACR-REAC, in special, Capitolul 3. Procedura de Raportare – RACR-REAC.300 Raportarea obligatorie a accidentelor si incidentelor grave de aviatie civila;

9. SSAvC, in calitatea sa de operator aerian, ar trebui sa completeze Manualul Operational cu atributiile fiecarui membru al echipajului, astfel incat sa fie acoperite toate etapele misiunii de zbor, de la pregatirea misiunii (briefing) pana la finalizarea acesteia si efectuarea analizei zborului (debriefing).

10. ROMATSA ar trebui sa completeze programul de pregatire recurenta al controlorilor de trafic, in partea de ”best judgment”, cu acest scenariu ambiguu si de asemenea sa recomande acestora solicitarea de informatii suplimentare in momentul in care o aeronava schimba regulile de zbor fara a raporta in mod explicit acest lucru, subliniind faptul ca este de preferat pentru controlorul de trafic sa informeze echipajul ca aeronava nu va mai beneficia de serviciile de supraveghere radar atunci cand situatia o impune.

 Document oficial – RAPORT FINAL PRIVIND ACCIDENTUL AVIATIC DIN APUSENI

Sursa foto: alba24